Pflege-und Betreuungsleistungen

Was sind Pflege- und Betreuungsleistungen?

• Pflegeleistungen

Als Pflegeleistungen werden diejenigen medizinischen Massnahmen bezeichnet, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder von den Invaliden-, Unfall- oder Militärversicherungen gestützt auf die gesetzlichen Bestimmungen mitfinanziert werden. Die von den obligatorischen Krankenpflegeversicherung mitfinanzierten Pflegeleistungen sind in Art. 25a KVG i.V.m. Art. 7 Abs. 2 KLV abschliessend beschrieben. Die von der Unfallversicherung zu finanzierenden Pflegeleistungen sind in Art. 10 und 21 UVG sowie in Art. 18 UVV, die von der Invalidenversicherung zu finanzierenden Pflegeleistungen in Art. 14 Abs. 1 und 4 IVG geregelt.

• Betreuungsleistungen

Als Betreuungsleistungen bezeichnet werden die nichtmedizinischen Unterstützungsleistungen, wie etwa die allgemeine Begleitung, Beaufsichtigung und Betreuung von gesundheitlich beeinträchtigten Menschen sowie die Hilfe im Haushalt. An die Kosten dieser Betreuungsleistungen dürfen die obligatorischen Krankenpflegeversicherungen keine Beiträge zahlen. Diese Kosten können durch Ergänzungsleistungen und durch Hilflosenentschädigungen teilweise gedeckt werden. Einige Gemeinden in Kanton Luzern tragen überdies einen Teil der Betreuungskosten, indem sie durch Beiträge an die Spitexorganisationen die Betreuungskosten vergünstigen. Die Unfallversicherung gewährt nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung abgegolten wird.

 

Wer hat Anspruch auf Pflege- und Betreuungsleistungen?

• Pflegeleistungen

Benötigt ein Mensch Pflege, muss der Bedarf von einer Ärztin oder einem Arzt angeordnet werden. Die Ärztin oder der Arzt kann bestimmte Pflegeleistungen als notwendig erklären (Art. 8 KLV). Die Bedarfsabklärung wird von einer Fachperson der Spitex zusammen mit der pflegebedürftigen Person und/oder den Angehörigen vorgenommen (Art. 8a KLV). Damit die Abklärungen überall gleich vorgenommen werden, ermitteln die beim Spitex Kantonalverband Luzern angeschlossenen Spitexorganisationen den Pflege- und Betreuungsbedarf mit demselben Abklärungsinstrument. Mit der Bedarfsabklärung wird garantiert, dass die zu pflegende Person weder unter- noch überversorgt wird. Diese Bedarfsabklärung muss regelmässig oder bei der Veränderung der Verhältnisse neu vorgenommen und ärztlich bestätigt werden.

• Betreuungsleistungen

Die Gemeinden sind verpflichtet, dafür zu sorgen, dass die auf ihrem Gemeindegebiet wohnenden Menschen auch Betreuungsleistungen zur Verfügung stehen. Welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit die Spitexorganisation Betreuungsleistungen erbringen darf, bestimmt die Gemeinde, insbesondere dann, wenn sich die Gemeinde an den Kosten für die Betreuungsleistungen beteiligt.

Eine Besonderheit gilt für Betreuungsleistungen, die gemäss dem Unfallversicherungsrecht erbracht werden. In diesen Fällen bestimmen sich die Voraussetzungen nach dem Unfallversicherungsgesetz (Art. 10 und 21 UVG) sowie der Unfallversicherungsverordnung (Art. 18 UVV).

 

Umfang und Art der Finanzierung der Pflege- und Betreuungsleistungen

• Tarife Pflegeleistungen

Wie hoch die Tarife für die Pflegeleistungen im Sinne des KVG sind, regeln die Spitexorganisationen mit den Gemeinden, in denen sie tätig sind. Die Spitexorganisationen müssen sich an die vereinbarten oder festgelegten Beiträge und Tarife halten und dürfen für Pflegeleistungen keine weiter gehenden Vergütungen berechnen.

Wer diese Kosten in welchem Umfang tragen muss, ist wiederum in den Bundesgesetzen und den dazu erlassenen Verordnungen geregelt. Von besonderer Bedeutung ist die Regelung gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) und der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31), weil dort auch eine Kostenbeteiligung der zu pflegenden Menschen für die Pflegeleistungen vorgesehen ist. Sie haben, neben der ordentlichen Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) einen Beitrag von maximal Fr. 15.35 pro Tag an die Pflegekosten der Spitex zu leisten. Die darüber hinausgehenden Kosten werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (siehe Art. 7a KLV; SR 832.112.31) und von der Gemeinde als Restfinanziererin (siehe § 6 BPG; SRL 867 getragen.

• Tarife Betreuungsleistungen

Wie hoch die Tarife für die Betreuungsleistungen der Spitexorganisationen sind, bestimmen grundsätzlich die Spitexorganisationen. Beteiligt sich die Gemeinde an den Betreuungskosten, bestimmt sie den Umfang des Beitrags an die Betreuungskosten oder den Umfang der Tarife.

Eine Besonderheit gilt für die Betreuungsleistungen, die gemäss dem Unfallversicherungsgesetz geleistet werden. Dort bestimmt sich der Tarif nach Art. 70b UVV; SRL 832.202.